Charting for Nurses: Step-by-Step Nursing Documentation Templates, Narrative Note Examples, and Real-World Charting Strategies to Write With Confidence and Protect Your License (Nursing Essentials)

« "Charting for Nurses" devrait être dans la boîte à outils de chaque infirmière qui croit que si elle fournit des soins exceptionnels, elle devrait également être capable de documenter exceptionnellement bien. » — Naser Feizi, BSN, RN, APRN, FNP-C, Infirmière praticienne en soins de famille

La plupart des infirmières documentent chaque quart de travail. Très peu ont appris à bien le faire.

Basé sur les normes infirmières établies, les exigences de la Commission conjointe, et les modèles de documentation réels qui apparaissent dans les enquêtes du conseil d'administration et les cas de faute professionnelle, c'est le guide de documentation le plus pratique et juridiquement fondé disponible pour les infirmières à tous les niveaux de pratique.

Ce que couvre ce livre :

Les fondements juridiques — Ce qui arrive réellement à votre dossier lors d'une enquête du conseil d'administration ou d'un cas de faute professionnelle, les cinq erreurs de documentation qui déclenchent des actions de licence, et pourquoi l'écart entre ce que vous avez fait et ce que vous avez documenté est là où les carrières s'effondrent.

Normes de documentation — Données objectives vs subjectives, formats SOAP, DAR et narratifs, abréviations sûres vs dangereuses, éléments essentiels de la HIPAA, et normes de temps, de date et de signature.

Documentation dans le DMI — Comment naviguer dans Epic, Cerner et Meditech, pourquoi le copier-coller est l'une des habitudes les plus dangereuses sur le plan juridique en soins infirmiers, et comment la piste d'audit capture tout.

Notes narratives — Le cadre à six composantes pour des notes claires, spécifiques et défendables. Quelles phrases éliminer et quoi écrire exactement à la place.

Plus de 35 modèles de documentation réels couvrant tous les principaux scénarios cliniques, y compris les admissions, les sorties, les procédures, les chutes, les urgences, le code bleu, les réponses rapides, les situations comportementales, la documentation spécialisée, la communication avec les prestataires et la documentation à haut risque.

Protection de la licence — Comment documenter les erreurs de médication, les rapports d'incident, les actions d'un collègue, les contentions, les idées suicidaires et les soins de fin de vie sans créer de responsabilité pour vous-même.

Annexes — Modèle maître de note narrative, référence de langage vague vs défendable, liste d'abréviations sûres, et une liste de contrôle complète de la documentation pour chaque quart de travail.

À qui s'adresse ce livre :

Les jeunes diplômés qui ont besoin d'une véritable base. Les infirmières expérimentées qui souhaitent une documentation plus rigoureuse. Les infirmières itinérantes qui s'adaptent à de nouveaux systèmes. Les étudiants qui se préparent à la réalité clinique. Toute infirmière qui a déjà terminé un quart de travail en se demandant si son dossier tiendrait le coup si quelqu'un l'examinait de près.

Ce livre ne vous dit pas quel type d'infirmière être. Il vous donne les outils pour vous assurer que le dossier reflète l'infirmière que vous êtes déjà.

Ce livre est à des fins éducatives uniquement et ne constitue pas un avis juridique ou professionnel. Suivez toujours les politiques de votre établissement, les normes de votre conseil de licence et les réglementations applicables.